De overeenkomst tussen (veel) zorgbestuurders en Pontius Pilatus

foksukpilatus

We bevinden ons in de week na Pasen, het moment waarop we volgens de christelijke traditie de kruisiging en herrijzenis van Jezus Christus herdenken. Bij de kruisiging van Jezus speelde ene Pontius Pilatus, Romeins bestuurder, een cruciale rol: hij gaf het bevel tot executie en waste vervolgens zijn handen in onschuld.

Als ik aan zorgbestuurders denk, denk ik ook regelmatig aan deze Romeinse bestuurder. (Veel) Zorgbestuurders bepalen vanuit hun ivoren torens meer een meer een beleid dat garant staat voor ‘executies’ van onschuldigen. Ze voeren deze executies uiteraard niet zelf uit, daar hebben ze personeel voor. En op het moment dat blijkt dat een ‘executie’ niet gepikt wordt door ‘het volk’, dan wassen zij, gelijk hun illustere collega bestuurder, de handen in onschuld en offeren ‘de beul’ op.

Ik herinner het mij nog als de dag van gisteren; het gesprek met een van de zorgbestuurders van het ziekenhuis waar mijn man ernstige schade had opgelopen. Het was een jaar na zijn overlijden en de krant zou een artikel over ons boek en de gebeurtenissen publiceren. Op eigen initiatief heb ik vervolgens een gesprek met deze zorgbestuurder gevraagd. Dit initiatief had wat mij betreft eigenlijk al eerder door het ziekenhuis moeten worden genomen, maar bij gebrek aan initiatief………

Bij binnenkomst zijn daar de zorgbestuurder en zijn managementassistent. Tranen rolden uit zijn ogen en hij pakte er zowaar een zakdoek bij: “Ik heb uw boek gisternacht gelezen en moet echt huilen; wat erg dat dit in mijn ziekenhuis is voorgevallen! ”                       “Inderdaad erg” , beaam ik. Plots zijn echter de krokodillentranen verdwenen en zegt dezelfde zorgmanager: “Als mens vind ik dit heel erg, maar als zorgbestuurder kan ik mij daar niet zo over uitlaten.” Weg waren de tranen en mijn stille hoop dat dit ziekenhuis zou willen reflecteren en zou willen leren.

Een tweede ziekenhuis zou op mijn verzoek een gesprek organiseren, maar heeft dat op zijn beloop gelaten. Later werd er beweerd dat de planning was misgelopen door ICT-problemen.(???!!!???) Van een arts had ik al vernomen dat er helemaal niks was gepland! Volgens mij hebben wij nog altijd een telefoon of briefpapier? Dit gesprek heeft daardoor nooit plaatsgevonden.

Een derde zorgmanager zei doodleuk, nadat de bewuste arts op zeer correcte wijze excuses had aangeboden, maar wel wees op de gevaren in het systeem: “Klaag gerust deze arts aan.”  Dat heb ik dus bewust niet gedaan; geen tuchtrecht tegen een individuele zorgverlener in een systeem dat fouten en missers faciliteert, wat mij betreft.

Juist deze houding van, in dit geval drie zorgbestuurders, maakte mij strijdvaardiger dan ooit. Wie niet wil leren en wie niet wil reflecteren, moet maar als zorgbestuurder met de billen bloot. Het is schrijnend dat sommige bestuurders na een medische fout denken weg te komen door de schuld volledig op de zorgmedewerker te gooien. Dit euvel zie je ook vaak wanneer er iets is uitgewerkt via het nieuws: “de medewerker is op non-actief gezet” of “de medewerker is ontslagen.” Wij leggen de verantwoordelijkheid voor problematiek, die regelmatig veroorzaakt wordt door een foutief ziekenhuissysteem, gewoon op een medewerker en daarmee zijn wij “zorgmanagers” van het probleem af. Met een dergelijke houding toon je als ziekenhuis hoe fout je eigenlijk bezig bent: Waar mensen werken, worden fouten gemaakt. Van een fout moet een mens kunnen leren. Bovendien is het een gegeven dat bij veel fouten die zich individueel manifesteren een volkomen ‘ontspoorde’ en verziekte organisatie de primaire oorzaak is. Door de schuld af te schuiven op individuen, bestrijd je een symptoom, maar laat je de ziekte voortwoekeren  Ergo: Deze bestuurders mogen zich schamen: zo ga je niet met je patiënten (en nabestaanden) en je medewerkers om.

Aan de andere kant heb je dan ook nog de IGZ. Deze instantie doet dan zogenaamd (onvolledig) onderzoek en komt vervolgens tot de conclusie dat er schade is geleden en dat het dus valt onder de noemer van een calamiteit. Van een calamiteit registreren of een juiste terugkoppeling geven, heeft de IGZ echter geen kaas gegeten. Wanneer je dan uiteindelijk naar de klachtadviescommissie van de IGZ gaat en deze commissie aanbevelingen doet aan de Inspecteur Generaal van de IGZ, dan bemerk je dat ook daar de boel vervolgens vastdraait.

De klachtadviescommissie schrijft o.a. het volgende: “De commissie is van oordeel dat de IGZ wel uitgebreider uiteen had kunnen zetten wat de inspectie op grond van haar onderzoek heeft geconstateerd met betrekking tot de onveilige aspecten van het in het ziekenhuis geldende systeem.”

“Tenslotte merkt de commissie op dat zij, zoals u in het verslag van de hoorzitting kunt lezen, aan de inspecteur heeft meegegeven om alsnog te bezien of de Raad van Bestuur van het ziekenhuis kan worden geadviseerd om ruimhartiger excuus aan te bieden aan mevrouw Hervaud voor de in het ziekenhuis gemaakte fouten met de medicatie zowel voor wat betreft de Depakine als de Keppra.”

De Inspecteur-Generaal van de IGZ heeft aan dat advies echter maling en heeft mij gemeld hier niks mee te doen, omdat het ziekenhuis inmiddels vaak van bestuurder heeft gewisseld. Ondanks het feit dat het bestuur van dit ziekenhuis in een jaar tijd inderdaad vaker heeft gewisseld van bestuurder, dan wanneer je een schone onderbroek krijgt in dit ziekenhuis, mag dit uiteraard geen reden zijn om een ziekenhuis niet op onveilige aspecten aan te spreken.

Wat ik verder heb proberen te verduidelijken betreffende de IGZ valt terug te lezen in mijn blog: ‘De IGZ: Bewust, Bevoegd, maar ook Bekwaam?

Eveneens uitermate storend vind ik de Tweets van de IGZ en consorten. Hier een paar voorbeelden:

Na klein onderzoek mijnerzijds concludeer ik dat het zeer belastend is voor slachtoffers en nabestaanden dit soort Tweets te lezen; ze staan haaks op de ontnuchterende realiteit van de IGZ praktijk.

Op een door mij gestelde directe vraag om reactie aan de Inspecteur Generaal van de IGZ: kan ik de lezer meedelen dat deze nooit antwoord heeft gegeven op deze nette, terechte vraag mijnerzijds. Inmiddels heb ik ook geen behoefte meer aan een antwoord, daar ik inmiddels geheel geen fiducie meer heb in de IGZ.

Positief en mooi is, dat ik bij sommige zaken die ik voor andere slachtoffers/nabestaanden heb mogen uitwerken, wel goede zorgbestuurders ben tegengekomen. Een voorbeeld van een goede zorgbestuurder ziet u in mijn blogpost  : “IGZ vindt overlijden na gemiste sepsis geen calamiteit.”

Van medische fouten moet men immers willen leren!!!

Ik verzoek zorgbestuurders en de IGZ dan ook op te houden rondjes te draaien: bestuurders komen er doorgaans mee weg en de zorgprofessionals krijgen persoonlijk de schuld, terwijl veel fouten te wijten zijn aan een onveilig systeem.

Met dit soort gedrag werk je, buiten het feit dat niemand er wat van kan leren, een claimcultuur in de hand. Dit mag toch niet de bedoeling zijn?

Mijn terminaal zieke man was geen schreeuwer, maar had wel een diepe wens: schrijf wat er is misgegaan op, zodat men kan reflecteren en kan leren: “In de hoop dat de medische wereld van hun werk blijft houden en niet verdwaalt in tomeloze arrogantie, zelfbehoud en routine.”

Maak melden mogelijk en stop de ‘blaming en shaming’ en de geldverslindende poppenkast. Investeer het geld dat je vervolgens overhoudt in de directe zorg. Ga netjes en correct met meldingen van slachtoffers/nabestaanden en je personeel om. Bij goede zorg, hoort ook een goede afhandeling wanneer het mis gaat.

Beste zorgbestuurders: ik zie u binnenkort, mede namens mijn man, terug bij de rechter.

Gonda Hervaud

Update 1:

Advertisements

Author: hwc2016

Blog over Zorgen met Zorg - veilig - met verstand -met (com)passie - humaan - kritisch - constructief

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s