De IGZ: Bewust, Bevoegd, maar ook Bekwaam?

SPLINTERmedischemisser

” IGZ vindt overlijden na gemiste sepsis geen calamiteit”, zo luidde op 20 januari jl. de titel van een blogpost waarin wij een casus presenteerden  waarbij de IGZ (wederom) een calamiteit als complicatie heeft weten weg te drukken.

Via Twitter kregen we naast veel retweets en likes ook een aantal reacties op deze blogpost binnen. Hieronder een (niet volledige) opsomming. (waarbij we ook DM’s achterwege laten):

  • @28mei2011: RT lees en huiver
  • @Marco_Blanker: …. had dit bericht niet gezien. Ernstige opeenstapeling (waar ikzelf misschien ook wel onderdeel van had kunnen zijn) / Er wordt wel beweerd dat er een open cultuur is mbt afhandeling calamiteiten/fouten; dit voorbeeld illustreert tegendeel / Als dit een complicatie is, wat is dan wel een calamiteit?
  • @Wim_Schellekens: Heroverwegen?
  • @vloonh: juiste weergave van de werkwijze van . Goed verhaal / Iets dat door een onafhankelijke instantie onderzocht moet worden en niet in moet belanden
  • @zorgenzo: ndrukwekkend heftig om te lezen. Leerzaam ook. In velerlei opzichten / Slechts 2 artsen die een RT geven…
  • @goedzorgen: compliment voor de duidelijke casuistiek
  • @Slachtoffers1st: De harde realiteit dit kan iedereen overkomen: een van de vele voorbeelden…
  • @stichtingWMM: Fouten maken is menselijk.Wellicht dat nogmaals kan kijken en leren.

Op deze plaats  willen we  iedereen bedanken voor het lezen, meedenken en de reacties en willen we ook zelf een reactie plaatsen.

Aangezien ik (GH) meerdere malen door de mallemolen bij de IGZ ben gegaan en ook meerdere keren een klacht over de IGZ heb ingediend bij de ‘onafhankelijke’ klachtadviescommissie, zal ik u proberen uit te leggen dat het de IGZ helemaal niks uitmaakt of iets een calamiteit is geweest.

Ik zal een stuk citeren van de klachtadviescommissie van de IGZ; een en ander  n.a.v. mijn klacht over de IGZ. Hierbij vond ik dat een zaak wel degelijk een calamiteit betrof en gaf ik aan dat de calamiteitencommissie een foutief onderzoek had ingesteld, waarbij ik mijn verbazing uitsprak over het feit dat de IGZ klakkeloos het advies van de calamiteitencommissie overnam, zonder verder te kijken dan de slager (in dit geval een ziekenhuis) die haar eigen vlees keurde.

“De klachtadviescommissie stelt vast dat de IGZ afgaat op de conclusie van de calamiteitencommissie zonder zelf onderzoek te doen. De IGZ doet niet aan fact finding, Zij gaat immers niet over feiten.”

Dat u het weet, beste mensen:  Bij de IGZ doet men niet aan factfinding en gaat men niet over feiten.

“De IGZ vraagt de zorgaanbieder zelf onderzoek te doen naar aanleiding van een melding. De zorgaanbieder is immers verantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorgverlening. Bij het onderzoeken van een calamiteit of een mogelijke calamiteit is eigen onderzoek door de IGZ in veel gevallen niet nodig om de voor de IGZ relevante informatie boven tafel te krijgen. De IGZ kijkt mee met de onderzoeksopzet en vraagt de instelling de resultaten terug te rapporteren.”

De slager keurt dus haar eigen vlees en de IGZ heeft er in principe geen boodschap aan wanneer de slager nou onwaarheden neerzet of niet. Men onderzoekt geen individuele zaken en daar waar zaken grandioos misgaan, geeft de IGZ eveneens niet thuis.

Als patiënt of nabestaande moet je verder gewoon je mond houden en doet het er absoluut niet toe wanneer je bewijsbaar het tegendeel kunt bewijzen. Het is dus eenrichtingsverkeer, en dat zal het ook blijven.

Zo verdwijnen calamiteiten onder de noemer complicatie in het niets en kan en is er geen bereidheid iets te leren.

Ik heb zoveel voorbeelden waarbij duidelijk sprake is geweest van een calamiteit en die de IGZ samen met desbetreffende instellingen en hun calamiteitencommissies heeft weggezet als zijnde complicatie, dat ik mij afvraag wat eigenlijk het nut is van de IGZ.

Klein voorbeeld m.b.t. mijn eigen man, hersentumorpatiënt: Daarbij kwam de IGZ, samen met de calamiteitencommissie tot de conclusie dat mijn man geen last zou hebben gehad van neurologische problemen…waanzin, als u begrijpt wat ik bedoel….Tevens had mijn man plots een hersencarcinoom i.p.v. een hersentumor. Toen ik de desbetreffende Inspecteur hier op aansprak zei hij: “Shit, heb ik dit geschreven? Sorry, maar er is nu toch niks meer aan te doen, maar shit.” Inderdaad shit om het maar zo te zeggen.

“Het staat niet ter discussie dat er door de arts fouten zijn gemaakt. Er is daar, zo stelt de klachtadviescommissie vast, naar gekeken en de vinger is op enkele zere plekken gelegd. De IGZ doet echter geen uitspraak over het handelen van een arts.”

De IGZ houdt toezicht op toezicht en het maakt dus verder niet uit of dat toezicht is gebaseerd op foutieve en ver ondermaatse calamiteitenrapportages of niet: men doet immers niet aan fact finding. Zo kun je dus door foutief handelen heel wel in je kist belanden of zwaar gehavend door het leven gaan, en niemand die er wat van leert.

Laatst kwam ik dit artikel tegen: “IGZ werkt met leken- inspecteurs” Toen ik van de shock van deze pure misleiding was bekomen (“de ervaringen van de patiënt zijn van groot belang bij het oordeel van de Inspectie”), moest ik denken aan een opmerking van een Inspecteur van de IGZ. Na lang doordrammen mijnerzijds in een van de vele zaken, waarbij ik de bewijzen letterlijk heb moeten voorschotelen aan de IGZ, zei deze Inspecteur: “Ik wil mevr. Hervaud nog wel een compliment geven dat zij de ernstige medicatiefouten boven tafel heeft weten te krijgen.” Daartoe waren ze zelf namelijk niet in staat gebleken en dat is ernstig!

Het ontbreekt de IGZ aan de juiste bevoegdheden en de juiste instelling / kennis. Wellicht is het noodzakelijker dat men eens goed kijkt naar het huidige beleid van de IGZ en naar alle zaken die leerzaam hadden kunnen en moeten zijn, maar die als complicatie in het niets zijn verdwenen.

Om nu leken te gaan inzetten tijdens inspecties, terwijl men zelf nog lekengedrag vertoont, lijkt mij  geen goed plan. Je gaat ook geen leken laten meelopen tijdens het werk van verpleegkundigen en artsen. (hoewel dit werk wel regelmatig door leken wordt ‘gemanaged’.)  Dit werk vereist dat je bewust bevoegd en bekwaam bent en dat moet ook zo blijven wat mij betreft. Ieder zijn vak en ieder zijn / haar vakkennis.

Leer van medische fouten en calamiteiten, wees bewust bevoegd bekwaam en stop de geldverslindende poppenkast.

Zolang de IGZ lekengedrag vertoont, zal ik toezicht op hun toezicht blijven houden.

Gonda Hervaud

Advertisements

Author: hwc2016

Blog over Zorgen met Zorg - veilig - met verstand -met (com)passie - humaan - kritisch - constructief

1 thought on “De IGZ: Bewust, Bevoegd, maar ook Bekwaam?”

  1. Het lijkt wel een tragie-comedy dit
    Als het niet zo erg zou zijn zou ik er hartelijk om kunnen lachen
    Knap geschreven GH en geen woord teveel
    Ze moesten zich schamen
    Heel diep

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s