IGZ vindt overlijden na gemiste sepsis geen calamiteit

Vergrootglas2

Ferme taal in de column (15-01-16) die medisch journalist Frank van Wijck publiceerde op de website van Arts en Auto: “Minister Edith Schippers laat haar tanden zien. 2016 wordt het jaar van de vuist op tafel.” Vanaf dit jaar zal t.a.v. zorgkwaliteit het patiëntenperspectief het uitgangspunt zijn en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zal hier op moeten gaan toezien. Meer over dit plan is te lezen in de vervolgcolumn (18-01-16) van van Wijck..

Wellicht kun je je voorstellen dat ik (LV)  vooral na het lezen van de eerste column volkomen ontdaan was. Sinds 1979 werk ik ‘aan het bed’ in de gezondheidszorg en nu moet ik ineens het patiëntenperspectief als uitgangspunt gaan nemen. Stel je voor zeg, moet ik plots gaan nadenken over wat de patiënt wil en mijn zorg daar ook nog eens op af gaan stemmen. Dat is even flink slikken!!! En probeer je ook eens te bedenken in welke spagaten ik ga komen als ik naast de belangen van de verzekeraar, mijn werkgever en mijzelf ook nog eens serieus bezig moet met de belangen van de patiënten!!! Maar goed, dat is mijn perspectief en daar gaat het dus blijkbaar niet meer om.

Bij van Wijck’s column van 18-01-16 gingen mijn gedachten echter direct uit naar al die arme mensen die bij de IGZ werken. Ook zij moeten ineens serieus rekening gaan houden met wat patiënten vinden en hoe zij hun behandeling en bejegening ervaren. Sterker nog, ze moeten de ervaringen van patiënten mee laten wegen bij het oordeel over de kwaliteit van zorg. Van Wijck ziet het al helemaal zitten: “Dat gaat boeiende inspectiebezoeken opleveren.”

Als ‘doorgewinterde’ zorgmedewerker, maar ook vanuit mijn eigen ervaringen als ‘zorgconsument’ (geweldig eufemisme trouwens), moet ik het allemaal nog gaan zien hoe het zal gaan met dat patiëntenperspectief als leidraad, maar goed, voor dit moment zal ik de tanden en de vuist van Edith ‘Carrièreperspectief’ Schippers even het voordeel van de twijfel geven.

Helaas komt deze radicale koerswijziging voor veel patiënten en hun naastbetrokkenen te laat. Er zijn nogal wat voorbeelden van kwalitatief ondermaatse zorg (nog zo’n aardig eufemisme) waarin zorginstellingen en IGZ er met vereende krachten alles aan gedaan lijken te hebben om het patiëntenperspectief te negeren. Pas op het moment dat duidelijk werd dat patiënten en / of naastbetrokkenen echt hun gevecht voor rechtvaardigheid niet op zouden gaan geven, werden er wat mensen in instellingen en in het Utrechtse wakker, maar dan was het al veel te laat en was de berg aan extra leed en verwoesting (tot aan suïcides toe) niet meer te overzien.

Wat nu volgt is een verslag van een mensenleven dat letterlijk verwoest is door het uit het oog verliezen van het patiëntenperspectief en mensenlevens die in de nasleep hiervan nooit meer hetzelfde zullen zijn. Het is een verhaal van onprofessioneel handelen, een onvermogen tot reflectie en een ontluisterend gebrek aan respect. Een verslag dat bovendien duidelijk maakt hoe enorm volhardend je als slachtoffer van dit soort praktijken moet zijn om enigszins serieus genomen te worden vanuit jou perspectief.

Meneer X

Meneer X is een 71-jarige man, getrouwd, vader en opa. Hij meldt zich bij de huisartsenpost omdat hij zich niet lekker voelde, wordt opgenomen in het ziekenhuis en overlijdt een dag later aan de gevolgen van een sepsis die door alle betrokken zorgverleners is gemist. Het desbetreffende ziekenhuis deed, zoals dat hoort, een melding bij de IGZ. Na onderzoek kwam de IGZ tot de conclusie dat het hier een complicatie betrof.

Op verzoek van de nabestaanden heb ik (GH) het dossier uitgebreid bestudeerd en kwam ik  tot de conclusie dat het een calamiteit betreft. De nabestaanden hebben ‘Handle With Care’  toestemming gegeven om op ons blog aandacht aan deze calamiteit te besteden. Dit om zorgprofessionals, incl. de IGZ de gelegenheid te geven om te reflecteren op wat hier is voorgevallen, ervan te leren en om zo herhaling in de (eigen) zorgpraktijk te voorkomen. We willen eraan toevoegen dat het hier niet om een losstaand incident gaat. Het betreft ‘slechts’ een van de vele vergelijkbare ‘zaken’ uit de afgelopen 3 jaren.

Wat nu volgt is de brief die ik n.a.v. deze calamiteit namens de nabestaanden aan de RvB van ziekenhuis X heb gestuurd. De brief schetst een duidelijk beeld van wat er in de behandeling van en zorg voor Dhr. X en zijn naasten mis is gegaan en de conclusies die hieruit getrokken zijn.

Betreft: Toedracht overlijden van Dhr. X

Geachte Raad van Bestuur,

Naar aanleiding van het plotselinge overlijden van Dhr. X, d.d. xx-xx-xxxx in uw ziekenhuis, en na bestudering van het dossier wat ik uiteindelijk heb gekregen, schrijf ik u.

Ik acht het niet van belang de gehele gang van zaken wederom puntsgewijs op te sommen; wij weten immers wat en wanneer er is voorgevallen. Dit staat o.a. uitvoerig beschreven in zowel de rapportages evenals de Prisma-analyse.

Opvallend hierbij is dat er feitelijke onjuistheden in staan, die ik u zal gaan benoemen.

FEITELIJKE ONJUISTHEDEN RAPPORTAGE:

  • De HAP schijnt te hebben beweerd dat Dhr. X op zijn duim zou hebben geslagen. Zowel Dhr. X, evenals zijn zoon hebben onmiddellijk ontkend dat dit zo zou zijn. Dhr. X had helemaal niet op zijn duim geslagen en dit is ook duidelijk aangegeven; eveneens later in uw ziekenhuis.
  • Er staat dat Dhr. X diclofenac zou gebruiken voor rugpijn. Later staat er een andere reden; hij zou diclofenac gebruiken voor ontstoken enkel. Beide redenen van diclofenac gebruik zijn onjuist. Dhr. X nam diclofenac voor zijn hiel en wel te weten 1 maal daags 50 mg. Dit is ook duidelijk overgedragen maar niet in rapportage te vinden.
  •  In de rapportage stelt men dat Dhr. X al lange tijd last zou hebben van verwardheid en dat de kinderen dit zo zouden hebben gezegd. Dit is absoluut onjuist. Zowel Dhr. X evenals zijn kinderen hebben dit nooit beweerd.
  • In de rapportage staat vermeld dat Dhr. X al lange tijd zou lijden aan nierinsufficiëntie. Dit is absoluut onjuist. Dit is een stelling die absoluut niet overeenkomt met de realiteit.
  • Meerdere malen staat in de rapportage dat Dhr. X een rustige nacht heeft gehad en helder aanwezig was. Dit strookt absoluut niet met de werkelijkheid. Hierop zal ik later uitgebreid terugkomen.
  • Ook bij een aantal andere punten in het dossier kun je zeer grote vraagtekens zetten. Deze zal ik later uitgebreid behandelen.

Naar aanleiding van het calamiteitenonderzoek komt u tot de conclusie dat hier geen sprake is geweest van een calamiteit, maar van een complicatie.

Ik kan mij daar helemaal niet in vinden en ben het daar absoluut niet mee eens.

Na bestudering van alle papieren, kom ik tot de volgende feiten:

Uw ziekenhuis heeft een sepsis over het hoofd gezien.

De cardioloog heeft na onderzoek geen hartproblemen geconstateerd en heeft vervolgens de chirurg erbij geroepen. Deze chirurg, dr. Z, doet geen tot zeer weinig onderzoek en komt na beoordeling van de dikke duim tot de conclusie dat het waarschijnlijk een hematoom betreft. Gezien de onverklaarbare bloedwaarde adviseert de chirurg om na afname van bloedkweken te starten met antibiotica, rekening houdend met de nierfunctie. Daarna is Dhr.X overgenomen door een internist en opgenomen op de afdeling interne. De internist, dr. Y heeft een telefonische overdracht gehad van de cardioloog, waarin het advies om te starten met antibiotica is doorgegeven.

De internist doet dan daarna vervolgens zelf onderzoek. Dit onderzoek mag trouwens geen onderzoek worden genoemd. Hij heeft enkel een kort gesprekje met Dhr. X gevoerd en omdat er een nat lapje om de duim zat, heeft hij dat er niet afgehaald en niet naar de duim gekeken. Patiënt en zijn zoon hebben zeer duidelijk aangegeven dat de duim ernstig was gezwollen, blauw was verkleurd en dat de patiënt ernstige pijn had. Hier had de internist geen boodschap aan. Hij is gefixeerd op de nierinsufficiëntie en besluit gewoon om het advies van zijn collega in de wind te slaan. Hij vermeldt in het EPD ook niks betreffende zijn beslissing en reden om af te zien van antibiotica. Volgens de internist zijn er geen signalen van evt. infectie en denkt hij dat het ook immunologisch kan zijn. Daarbij ziet hij een aantal signalen enorm over het hoofd:

  • De CRP-waarden waren 199 mglL. Dit zou kunnen duiden op een eventuele infectie, maar kan ook een andere oorzaak hebben. Toch was de bloedbezinking 36 en dus te hoog.
  • Er is zeer duidelijk overgedragen dat de gehele familie last had van een keelontsteking. Samen met de verhoogde CRP en bezinking, had je dan kunnen en moeten denken aan een infectie. Ook de leukocyten zijn licht verhoogd.
  • Duidelijk was dat de patiënt en zoon hebben aangegeven dat de patiënt voor opname koude rillingen had en sterk geconcentreerde urine, pijnlijke gezwollen blauwe duim, plotse (niet langer bestaande) nierinsufficiëntie, verwardheid (niet eerder bestaand). Dit kan ik niet symptoomarm noemen!
  • Tevens is ook duidelijk overgedragen dat de patiënt niet lang voor de opname, in november een hals/kaakontsteking heeft gehad. Dit staat ook in de rapportage van de cardioloog.
  • Juist bij een keelontsteking is geen heesheid of hoest aanwezig. De internist heeft in het geheel niet in zijn keel gekeken en ook is er geen onderzoek naar gezwollen lymfeklieren gedaan.

Aangezien er toch zeer duidelijke aanwijzingen waren voor een eventuele sepsis (zie bovenstaand), is de internist over alle signalen heengelopen en zijn eigen niet onderbouwde conclusie getrokken. Daarbij neemt hij eveneens de vrijheid zijn slecht onderbouwde conclusie niet in het EPD te zetten.

Door de onoplettendheid van de internist is de sepsis gemist! 

Normaliter start je op een dergelijk moment onmiddellijk en met spoed antibiotica en geef je eveneens veel vocht om de doorbloeding van de organen op peil te houden. Dit is niet gebeurd.

Verder schermt de internist met het feit dat de patiënt geen koorts had. Koorts komt vaak voor bij een sepsis, maar in de vakliteratuur is ook zeer duidelijk terug te vinden dat vooral bij oudere mensen vaak ook geen koorts te vinden is.

In het schrijven van Dr. Y d.d. xx-xx-xxxx staat eveneens: “Uw man was zo sterk dat de gebruikelijke alarmsymptomen bij dit ziektebeeld ontbraken en daar waar achteraf wel enige tekenen waren, zijn deze niet als zodanig ingeschat.”

Gezien het feit dat er wel degelijk alarmsymptomen waren, stel ik  dr. Y ernstig in gebreke.

De nachtdienst heeft signalen over het hoofd gezien en onjuist gehandeld:

  • “De heer was de gehele nacht helder aanwezig.” Dit is absoluut tegenstrijdig met de verpleegkundige rapportage.
  • Buiten het feit dat men is vergeten 24-uurs urine te sparen en urinesed en kweek niet is gedaan, was de patiënt alles behalve helder aanwezig.
  • De verpleegkundige geeft aan op geen enkel moment een niet pluis gevoel te hebben gehad. Wellicht dan hoog tijd voor bijscholing.
  • Dat de patiënt op de rand van zijn bed zit en met de laptop en telefoon in de weer is geweest, betekent niet dat hij helder zou zijn geweest. Dit zie je ook vaak bij verwarde mensen. Tevens gaf hij pijn aan, waarbij hij morfine heeft gekregen.
  • Er staat toch duidelijk in de rapportage dat de patiënt onrustig was, verder was er sprake van een veel te lage saturatie (89%) en later zelfs 84% waarbij de O2 op maar liefst op 4 liter is gezet! Eveneens trok de patiënt de zuurstof er steeds uit en knoopt hij eveneens de slangen om de infuuspaal en peutert het verband van zijn duim . Hoezo helder? Dit zijn duidelijke signalen van verwardheid!

Voorts beginnen jullie dan te schermen dat de SIT-score niet hoger was dan 0 deze nacht. De ademhalingsfrequentie is eveneens NIET in de score meegenomen. De ademhalingsfrequentie is een uitermate belangrijk signaal bij een (beginnende) sepsis.

Het is zorgelijk dat de ademhalingsfrequentie niet is meegenomen. Samen met het over het hoofd geziene niet pluis gevoel zou de SIT-score er wel degelijk toe hebben geleid om een arts erbij te halen. Dit is niet gebeurd en had zeer zeker moeten gebeuren. Dat jullie ziekenhuis eveneens zuurstof niet meetellen in de SIT-score, is opmerkelijk. Normaliter zit je bij een saturatie < 90% op 3 punten.

Wanneer de patiënt dus wel SIT-waardig zou zijn geweest had wel het verloop, maar niet de uitkomst beïnvloed volgens de commissie. Dit zijn veronderstellingen en daar koop ik niks voor. Feit is, dat er wederom fouten zijn gemaakt en belangrijke signalen over het hoofd zijn gezien.

De verpleegkundige heeft gewoonweg de boel zitten rekken en plotsklaps een niet pluis gevoel gekregen toen de dagdienst arriveerde, die wel gelijk (eigenlijk te laat) heeft weten te handelen.

Ik stel hierbij eveneens de verpleegkundige van de nacht ernstig in gebreke.

Uiteindelijk begint het kwartje te vallen.

Buiten het feit dat er duidelijke melding in de rapportage is van het feit dat patiënt onrustig was in de nacht en eveneens geagiteerd, zit hij tevens in een hypo van 2.9. Deze is niet zomaar ontstaan. Tevens is er sprake van tachycardie en pupilverschil. Kortom: septische shock in combinatie met septische embolieën in andere organen, waaronder het brein en de darm, om maar niet te spreken van de het vroegtijdige en duidelijk aanwezige nierinsufficiëntie.

Daarbij mag worden opgemerkt dat de duim een uiting is geweest van septische embolie en de porte d’entree de strep-throat blijkt te zijn geweest. Verder zijn er volgens de CT ook tekenen van decompensatio cordis, gestuwde halsvenen, hoog lactaat, subacuut infarct recht occipitaal hersenen, parafyngeaal abces rechts en lymfadenopathie rechts in de hals. Mijnheer was de gehele nacht helder aanwezig…..als u begrijpt wat ik bedoel.

Voorts komt er uit de sputumkweek hemolytische steptococcengroep A, Escherichia coli, staphylococcus aureus en Candida Alblicans.. Uit de bloedkweek komt groei van hemolytische steptococcengroep A. Uit de uitstrijk van de rechter duim komt hemolytische streptococcengroep A.

Volgens de rapportage van lab XYZ  zijn deze kweken allen pas op X januari, de dag van het overlijden van hr. X,  afgenomen.

De commissie zegt o.a. het volgende: “Door alle betrokkenen wordt bevestigd dat als er bij het eerder herkennen van dit ziektebeeld, ergens in het zorgproces eerder toch met antibiotica zou zijn gestart, dit geen invloed zou hebben gehad op de uitkomst. Wellicht was patiënt zelfs eerder zieker geworden zodra de antibiotica was gestart vanwege het vrijkomen van toxines van de groep A streptococcen.”

Dit is indekken in plaats van logica wat mij betreft. Tevens bestaan er ook speciale protocollen voor het gebruik van antibiotica in deze situaties. Hiervan dient men in een ziekenhuis op de hoogte te zijn.

Buiten het feit dat de verpleegkundige de familie belt maar de telefoon een geblokkeerd nummer weergeeft, heeft het ziekenhuis na de eerste reanimatie van patiënt totaal niks met de familie besproken. U bent overgegaan tot een operatie terwijl er al tekenen waren van o.a. celverval. De voortekenen waren slecht en u hebt de familie geen toestemming gevraagd voor de operatie. Patiënt is zoals u weet op de OK overleden. Het ziekenhuis heeft vanaf het begin tot het bittere einde achter de feiten aangelopen.

Zogenaamde nazorg.

  • Na het overlijden heeft het ziekenhuis meerdere malen telefonisch contact opgenomen. Buiten het feit dat dit heel erg snel na het overlijden en begraven van patiënt plaatsvond, is het ongepast om een mens op deze manier letterlijk te “overvallen.” Dit is ongepast en onethisch.
  • De klachtenfunctionaris heeft de familie er tevens nooit op gewezen dat zij een klacht hadden kunnen indienen en dat de klachtencommissie vervolgens naar de zaak had kunnen kijken. Dat de familie klachten hadden, hebben zij duidelijk aangegeven en besproken. De klachtenfunctionaris heeft verzuimd de familie op de gangbare procedure te wijzen.
  • Verder werd de familie ook benaderd voor een gesprek met de calamiteitencommissie (onder het motto van een lunchafspraak); gekker kun je het niet bedenken.
  • Eveneens is familie gebeld door de intensivist dr. W en ook daar heeft de familie een gesprek mee gehad. Van alle bovengenoemde gesprekken zijn door uw ziekenhuis geen verslagen gemaakt en/of nagezonden, maar wel door de familie genoteerd.

De zogenaamde nazorg van uw ziekenhuis was ver ondermaats en uitermate storend.

Ik verzoek u als Raad van Bestuur expliciet te erkennen dat er onzorgvuldig is gehandeld. Diverse ernstige tekortkomingen staan vast en patiënt heeft daar ernstige, in beginsel vermijdbare en nare gevolgen van moeten ondervinden, met de dood tot gevolg.

U, als Raad van Bestuur, geeft met dit voorbeeldgedrag een vrijbrief aan uw medewerkers om gedoogd totaal foutieve zorg te verlenen. Eveneens slaat de IGZ hier ook de plank mis: dit is een calamiteit en geen complicatie.

De rest van dit schrijven is uit privacyoverwegingen niet toegevoegd.

Naschrift

De familie wil benadrukken dat de IGZ een door een reeks fouten en nalatigheden een te laat gediagnosticeerde sepsis heeft ‘weggezet’als complicatie terwijl het een calamiteit betreft.Het ziekenhuis heeft n.a.v. bovenstaande brief de calamiteit alsnog toegegeven en gepaste maatregelen genomen. Daardoor kan de familie verder met hun leven en het ziekenhuis verder met leren.

Zelf wil ik (GH) hieraan toevoegen dat de IGZ regelmatig haar werk niet goed doet en van calamiteiten complicaties maakt. In dit geval ben ik er samen met de familie en het ziekenhuis uitgekomen, maar ook dit is geen gouden regel. Te vaak moeten patienten en / of hun naasten echt jaren vechten, mede ook omdat de IGZ niet in staat lijkt te zijn om de patient centraal te stellen en haar werk optimaal te doen.

Gonda Hervaud / LV

Advertisements

Author: hwc2016

Blog over Zorgen met Zorg - veilig - met verstand -met (com)passie - humaan - kritisch - constructief

2 thoughts on “IGZ vindt overlijden na gemiste sepsis geen calamiteit”

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s